Anfrage Pflegeversicherung

Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz:

Höhe des monatlichen Pflegegeldes in Pflegestufe I *

Höhe des monatlichen Pflegegeldes in Pflegestufe II*

Höhe des monatlichen Pflegegeldes in Pflegestufe III*

Hinweis: Ab 01.01.2017 werden die bisherigen Pflegestufen auf die neuen Stufen umgestellt.

Persönliche Angaben:

Anrede*

Vorname*

Name*

Wohnort*

Geburtsdatum* TT MM JJJJ

Status*

Telefon/Handy (für Rückfragen)*

E-Mail*

Preis- und risikorelevante Angaben:

Beruf / Berufsverhältnis*

Krankenhausaufenthalte / Operationen in den letzten 5 Jahren ?*

Chronische Erkrankungen*

Allergien*

Psychologische Beratung / Behandlungen in den letzten 10 Jahren ? (z.B. Gesprächstherapie)*

Behandlungen / Beschwerden der Wirbelsäule / Bandscheibe in den letzten 5 Jahren ?*

Behandlungen / Beschwerden an Knochen, Bändern/Sehnen, Gelenken in den letzten 5 Jahren ?*

Kurz- / Weitsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrin ?*

Besondere Hobbies ? (Bergsport, Tauchen, Flugsport, Motorsport)*

Länger als 3 Monate jährlich im Ausland ?*

Nichtraucher / Raucher*

Hier erhalten Sie die Links auf unsere Erstinformation und Datenschutzhinweise:

Erstinformation und Datenschutz*

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